| Dane dziecka zgłaszanego do programu |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Dane rodzica / opiekuna dziecka zgłaszanego do programu |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Prosimy o wskazanie dodatkowych potrzeb wynikających z niepełnoprawności, jeśli występują: |
| Ja niżej podpisana/y deklaruję chęć udziału mojego dziecka, którego jestem rodzicem/opiekunem prawnym, w projekcie pn. „Regionalny program zdrowotny w zakresie wad postawy dla uczniów klas I-VI szkół podstawowych z terenu województwa mazowieckiego” i zobowiązuję się respektować wszystkie zasady uczestnictwa w nim. |
| Oświadczam, że zapoznałam/em się z warunkami uczestnictwa w projekcie, zawartymi w Regulaminie rekrutacji, kwalifikacji i uczestnictwa w programach, spełniam warunki kwalifikacji do projektu i akceptuję zasady udziału w nim. |
| Oświadczam, że moje dziecko/podopieczny nie korzysta, w momencie aplikowania do programu, ze zbieżnych świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz nie bierze udziału i nie brał wcześniej udziału w innym analogicznym projekcie finansowanym z EFS np. u innego Beneficjenta realizującego program pn. „Regionalny program zdrowotny w zakresie chorób kręgosłupa i otyłości wśród dzieci z województwa mazowieckiego”. |
| Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. |
|
