Formularz zgłoszeniowy

• zostałem/am poinformowany/a o celu, zakresie i przebiegu programu profilaktyki sarkopenii, obejmującego warsztaty edukacyjno-profilaktyczne (część teoretyczną i część praktyczną, w tym ćwiczenia fizyczne), i wyrażam świadomą, dobrowolną zgodę na udział w programie;

• zostałem/am poinformowany/a, że udział w części praktycznej (ćwiczeniowej) programu wiąże się z wysiłkiem fizycznym dostosowanym do wieku i możliwości uczestników oraz że przed rozpoczęciem zajęć praktycznych zostanę poddany/a badaniom i ankietom przesiewowym (m.in. ankieta zdrowotna, kwestionariusz SARC-F, pomiar siły chwytu dłoni, test wstawania z krzesła, pomiar obwodu łydki);

• zobowiązuję się do rzetelnego poinformowania osoby prowadzącej badania przesiewowe o znanych mi przeciwwskazaniach zdrowotnych, chorobach przewlekłych oraz ograniczeniach ruchowych mogących mieć wpływ na bezpieczny udział w zajęciach; • wiem, że udział w programie jest całkowicie dobrowolny i mogę zrezygnować z niego w dowolnym momencie, bez podania przyczyny i bez żadnych negatywnych konsekwencji;

• zapoznałem/am się z zasadami organizacji warsztatów, w tym z wymiarem godzinowym zajęć teoretycznych i praktycznych.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: „RODO”), informujemy, że:

• Administratorem Twoich danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej z siedzibą w Warszawie (02-677) przy ul. Wynalazek 4, adres e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript., numer telefonu 223558605, NIP: 526-17-23-881, REGON: 000289259, (dalej: Administrator).

• Z Administratorem można się skontaktować pisemnie, telefonicznie lub za pośrednictwem poczty elektronicznej na dane podane powyżej.

• Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować pod adresem e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. lub pisemnie na adres siedziby Administratora, z dopiskiem „Inspektor Ochrony Danych”.

• Pani/Pana dane osobowe (imię, nazwisko, miesiąc i rok urodzenia, miejsce zamieszkania, dane kontaktowe, a w dalszym toku udziału w programie – również dane dotyczące stanu zdrowia zbierane w ramach ankiet i badań przesiewowych) przetwarzane będą w celu:

a) przeprowadzenia rekrutacji i kwalifikacji do udziału w programie,

b) organizacji i realizacji warsztatów edukacyjno-profilaktycznych, w tym badań i testów przewidzianych programem,

c) prowadzenia dokumentacji, sprawozdawczości, monitoringu i ewaluacji realizacji zadania,

d) rozliczenia zadania wobec Ministra Zdrowia jako podmiotu finansującego zadanie ze środków publicznych w ramach Narodowego Programu Zdrowia.

• Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w zakresie danych zwykłych (imię, nazwisko, miesiąc i rok urodzenia, miejsce zamieszkania, dane kontaktowe) jest zgoda osoby, której dane dotyczą (art. 6 ust. 1 lit. a RODO), a w zakresie danych dotyczących stanu zdrowia – wyraźna zgoda osoby, której dane dotyczą (art. 9 ust. 2 lit. a RODO). Przetwarzanie danych w celu rozliczenia i sprawozdawczości zadania odbywa się także w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze wynikającego z umowy o powierzenie realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego, zawartej z Ministrem Zdrowia (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).

• Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych, w zakresie niezbędnym do rozliczenia, monitorowania, kontroli oraz ewaluacji realizacji zadania, może być Minister Zdrowia oraz podmioty przez niego upoważnione lub wskazane do przeprowadzenia badania ewaluacyjnego zadania, a także podmioty świadczące na rzecz Administratora usługi niezbędne do realizacji programu (np. obsługa księgowa, podmioty prowadzące audyt), którym powierzono przetwarzanie danych na podstawie stosownych umów. Udostępnianie danych Ministrowi Zdrowia w ww. zakresie wynika z postanowień umowy o powierzenie realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego, zawartej pomiędzy Administratorem a Ministrem Zdrowia w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021–2026.

• Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich ani organizacji międzynarodowych.

• Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji programu, a następnie przez okres wymagany przepisami prawa oraz postanowieniami umowy o powierzenie realizacji zadania zawartej z Ministrem Zdrowia, tj. do końca roku kalendarzowego, w którym upływa 5 lat od dnia zatwierdzenia przez Ministra Zdrowia dokumentów rozliczeniowych z realizacji zadania.

• Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

• Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do wzięcia udziału w programie – odmowa ich podania lub cofnięcie zgody uniemożliwia dalszy udział w warsztatach.

• Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO.

• Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Zgoda jest dobrowolna i może zostać cofnięta w każdym czasie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej cofnięciem.